特別養護老人ホーム入所申し込み要件

①要介護認定において、要介護345の認定を受けている方

   要介護認定において、要介護12の認定を受けており、特例入所条件に該当している方

 

    ②現在、医療の状況によっては申し込みを遠慮いただく場合がございます。

 

   特別な医療を必要としている方はご相談下さい。

   経管栄養・胃瘻・インシュリン注射が必要な方は、人数を決めてお受けしています。

 

 ※申し込み後、認定の更新をされていなかったり、要件を満たさなくなった場合には申し込みは

    キャンセルとなります。

 

入所申し込み時必要書類

①入所申込書(表裏1枚)
   
②介護保険被保険者証の写し
   
③認定調査票・主治医意見書(住所地の役所にて申請してください)
※主治医意見書は可能であればお願いいたします。
   
④直近3カ月間のサービス利用票及び別表(サービスを利用された方のみ)
 
⑤フェイスシートや基本情報等(勘案事項)
※担当されているケアマネージャー様は申込者の同意の範囲内で提出にご協力ください。
 

施設入所までの流れ

入所相談

 ・入所申込みや施設利用料金の説明をさせていただきます。施設内を見ていただく事も出来ますので
担当者に連絡いただき、日程の調整をさせていただきます。
・都合が合わない場合には、お電話等でお問い合わせいただくことも可能です。
 

入所申し込み完了

・前述の必要書類①~③の書類がそろいましたら申し込みが完了となります。

入所優先度1次判定

・必要書類①~③により「判定指針」を用いて入所優先度「一次判定」させていただきます。
・介護認定が更新された場合には、②③を再度提出していただく必要があります。その他にも、提出いただいた書類に変更がある場合には、お知らせいただけるようお願い致します。
 

入所優先度総合判定

・入所判定委員会にて、「一次判定」の結果と表面に記載した必要書類④⑤より勘案事項等に基づき「総合判定」を行い入所優先度を決定いたします。
 

施設入所

・お部屋が空いた際には、入所優先度の高い方から入所していただきます。

申込のキャンセル

・他の施設に入所した等の理由により、入所の申込を取り消しされる場合はご一報ください。
・申し込み後、認定の更新をされていなかったり、要件を満たさなくなった場合には、申込はキャンセルとなります。
 

直接お越しいただける場合

 施設にお越しいただき、見学の上の申込みをご希望される場合は、基本的に予約制となっております。事前にご連絡をいただき、日時を約束いただけますと速やかに対応させていただくことができますので、ご協力をお願い致します。
 予約は、原則として平日の9:00~17:30とさせていただきます。
 
お問合せ先
 
 特別養護老人ホーム 恵望園  
 担当:生活相談員 小森 建太朗
 TEL 0123-33-2388    FAX 0123-33-2397
 
   
※下段の申込書を印刷していただき、記入の上お持ちいただくこともできます。

郵送による入所申し込み

 遠方にお住まい等の事情により直接お越しいただくのが難しい場合は、こちらから申込書を郵送しご記入の上郵送していただくか、下記より申請書を印刷していただいた上郵送でお申込みいただけます。

申込書を印刷する場合

  この申込み方法では、申込書を印刷の上記入していただき、郵送もしくは直接お申込みいただきます。
郵送の場合の宛先 : 〒061-1423 
           恵庭市柏木町429番地の6 
                                特別養護老人ホーム恵望園

 

 

入所申し込み書

入所申し込み書

(2015-08-25・186KB)

特別養護老人ホーム恵望園利用料金表

恵望園利用料金表

(2016-08-29・1380KB)